Wygenerowano:
27.06.2020
11:30:59

Przejdź do spisu książek
Wygenerowano programem:
Q-Księgozbiór 3000





Metoda czarnej skrzynki: Zaskakująca prawda o błędach i naturze sukcesu

( Syed, Matthew )

Spis cytatów dla wybranej książki

Strona Treść cytatu Słowa kluczowe / uwagi
5 Wyciąganie wniosków z porażek, uczenie się na błędach innych, a czasem i swoich, nie jest popularną formą poprawy jakości systemów. W każdym z nas drzemie niechęć do przyznania się do winy. Szukamy przyczyn porażek wszędzie poza sobą, ale też z ochotą piętnujemy zachowania, które prowadzą do zdarzeń niepożądanych. SDR - sztuka dobrej roboty

trening

ahamkara

sprzężenie zwrotne



20 Przemysł lotniczy stawia czoła wielu zagrożeniom bezpieczeństwa i nieustannie odkrywa nowe wyzwania. Na przykład w marcu 2015 roku katastrofa samolotu linii Germanwings w Alpach Prowansalskich wysunęła na pierwszy plan kwestię zdrowia psychicznego pilotów. Eksperci nie kryją, że liczba wypadków wciąż może wzrosnąć, i to skokowo, z powodu nieprzewidzianych okoliczności. Obiecują przy tym, iż każde niepożądane zdarzenie będzie poddane analizie, by nie powtórzyć raz popełnionych błędów; słowem, zrobią wszystko, co możliwe, by zapewnić bezpieczeństwo lotów. Doświadczenie praktyczne



21 Dane te, choć szokujące, niemal na pewno umniejszają rzeczywistą skalę zjawiska. W 2013 roku autorzy badania opublikowanego w czasopiśmie „Journal of Patient Safety” ocenili liczbę przedwczesnych zgonów powiązanych z błędami medycznymi na 400 tysięcy rocznie. (Wśród przyczyn możliwych do uniknięcia zgonów badanie wymienia między innymi błędne diagnozy, pomyłki przy wydawaniu leków, uszkodzenia ciała podczas zabiegów chirurgicznych, zabiegi przeprowadzone na złej części ciała, niepoprawne transfuzje, upadki, oparzenia, odleżyny oraz powikłania pooperacyjne). Doktor Peter J. Pronovost, światowej sławy klinicysta i profesor Akademii Medycznej Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa, w oświadczeniu wygłoszonym przed Senatem Stanów Zjednoczonych zwrócił uwagę, że z praktycznego punktu widzenia lekarze każdego dnia rozbijają dwa jumbo jety pełne pacjentów. lekarze



25 Każdy z nas dobrze wie, że nie jest łatwo przełknąć niepowodzenie. Najeżamy się nawet w trywialnych sprawach, na przykład kiedy zejdziemy z pola golfowego po nieudanej partyjce z kolegą i ktoś spyta nas o przyczynę słabej formy. Kiedy wytknięty błąd dotyczy sfery, którą uważamy za ważną, na przykład pracy, rodzicielstwa albo szeroko pojętego statusu, uruchamiają się najróżniejsze szkodliwe procesy.

Gdy czujemy, że ktoś podaje w wątpliwość nasz profesjonalizm, odruchowo stawiamy zasieki. Wolimy nie wiedzieć, że jesteśmy w czymś niekompetentni albo nieporadni. Zależy nam, by nie stracić reputacji w oczach kolegów. Dla wysokich rangą lekarzy, którzy spędzili lata na szkoleniu się i wspięli się na szczyt swojej profesji, szczere przyznanie się do błędu ma niemal traumatyczny wymiar.

Nasze społeczeństwo jako całość wykazuje nacechowane hipokryzją nastawienie do porażek. Szukamy wymówek dla własnych słabości, za to innym z miejsca przypisujemy winę. W 2014 roku po katastrofie koreańskiego promu Sewol premier Korei Południowej zdążył oskarżyć kapitana o „niewybaczalne, zbrodnicze postępowanie” na długo przed zakończeniem dochodzenia16. Chciał po prostu spełnić oczekiwania opinii publicznej, która rozpaczliwie domagała się wskazania winnego.

Ludzie charakteryzują się głęboko zakorzenionym instynktem poszukiwania kozłów ofiarnych. Czytając sprawozdanie z zabiegu, który doprowadził do śmierci Elaine Bromiley, łatwo się oburzyć czy wręcz wściec. Dlaczego tak długo zwlekano z tracheotomią? Dlaczego ta pielęgniarka nie odezwała się ponownie? O czym myśleli lekarze? Od strony emocjonalnej współczucie dla ofiary prawie automatycznie oznacza również złość na odpowiedzialnych za jej śmierć.

Zamierzam pokazać, że nastawienie to wpędza nas w błędne koło. To właśnie przez to, że tak ochoczo wytykamy winę innym, robimy wszystko, by zatuszować własne niepowodzenia. Żyjemy w przekonaniu – nadzwyczaj trafnym, dodajmy – że ludzie odwdzięczą się nam pięknym za nadobne, że będą nas wytykać palcami i nie poświęcą ani chwili, by sobie wyobrazić, jak sami by postąpili w podobnej sytuacji, pod równie wielką presją. Ma to oczywisty skutek: uniemożliwia szczerą rozmowę na temat popełnionych błędów i sprawia, że zamiatamy pod dywan informacje, których koniecznie potrzebujemy, by móc się czegoś nauczyć. Co gorsza, kiedy przyjrzymy się zjawisku porażki w ogólniejszym kontekście, ironia jeszcze przybierze na sile. Z badań wynika, że często tak bardzo boimy się niepowodzenia i negatywnej oceny ze strony innych, że specjalnie wyznaczamy sobie niekonkretne cele. Wymyślamy więc wymówki, zanim jeszcze weźmiemy się do pracy.

Okazuje się, że tuszujemy pomyłki nie tylko ze strachu przed innymi, ale i po to, by ochronić się przed sobą. Eksperymenty pokazują, że dysponujemy doskonale wykształconą zdolnością obróbki pamięci – jesteśmy niczym montażyści usuwający uwiecznione na taśmie wpadki. Zamiast uczyć się na błędach, dbamy, by do oficjalnej autobiografii, którą każdy z nas pisze w swojej głowie, trafiło jak najmniej wpadek.

Przyjmowana przez nas z reguły perspektywa wobec porażek, czyli uznawanie ich za coś do cna negatywnego, czego samemu należy się wstydzić, a co u innych wolno krytykować, jest głęboko zakorzeniona w kulturze i psychologii człowieka. Według Sidneya Dekkera, psychologa i specjalisty do spraw systemów z Griffith University w Australii, skłonność do stygmatyzacji błędów towarzyszy nam od co najmniej dwóch i pół tysiąca lat.

ahamkara



28 Jeśli chcemy stać się prawdziwie postępowi, kreatywni i nieustępliwi, musimy nadać porażce bardziej racjonalne znaczenie. SDR - sztuka dobrej roboty



29 W formalnej teorii systemów terminy „system otwarty” i „system zamknięty” mają konkretne znaczenia, odmienne od tych, które będą stosowane w tej książce. Aby więc była jasność, przez system czy też układ zamknięty będę miał na myśli taki, w którym porażka nie prowadzi do rozwoju, ponieważ informacje na temat błędów i słabości są źle interpretowane bądź ignorowane, natomiast systemami otwartymi będę nazywał te, w których postęp zachodzi, ponieważ uczestnicy racjonalnie ustosunkowują się do informacji zwrotnych. sprzężenie zwrotne



37 Instytucje służby zdrowia nie praktykują rutynowego gromadzenia danych potrzebnych do dociekania przyczyn wypadków, przez co tracą możliwość odkrywania szkodliwych schematów i wyciągania z nich jakiejkolwiek nauki. lekarze



47 Aby osoby zaangażowane w wypadek miały jak najmniej powodów do ukrywania prawdy, obowiązuje przepis, że materiały zebrane podczas dochodzenia nie mogą zostać wykorzystane w postępowaniu sądowym. sprzężenie zwrotne

komunikacja

ahamkara



50 Diehl i Grossi zdali sobie sprawę, że we wszystkich tych przypadkach załoga straciła poczucie czasu. Zdolność koncentracji, jak się okazuje, jest ograniczonym zasobem. Kiedy skupiamy się na jednej rzeczy, tracimy z oczu pozostałe. ahamkara



54 To jeden z powodów, dla których systemy zamykają się na nowe informacje: ludzie, którzy nie zadają sobie odpowiednich pytań, często nawet nie wiedzą, że robią coś źle (nawet jeśli mają pewne podejrzenia). ahamkara



55 Kilka tygodni później NASA zwołała konferencję, na której omówiono nowy rodzaj szkolenia: zarządzanie zasobami załogi. Główny nacisk położono na porozumiewanie się. Drugich pilotów oraz pozostałych niższych rangą członków załogi nauczono procedur asertywnej komunikacji. W lotnictwie odbyło się to w oparciu o mnemotechnikę P.A.C.E (Probe – spytaj; Alert – ostrzeż; Challenge – zakwestionuj; Emergency – ratuj, przejmij kontrolę)v. Kapitanowie, którzy przez lata odgrywali w samolocie rolę wielkiego wodza, musieli nauczyć się słuchać, przyjmować instrukcje i rozwiewać niejasności. komunikacja

team building



66 Mało która firma wykazuje odpowiednie nastawienie i podejmuje działania potrzebne, by skutecznie wykrywać i analizować błędy. Fizyka Firmy

sprzężenie zwrotne

SDR - sztuka dobrej roboty

zarządzanie



78 Większość systemów zamkniętych tworzy się w wyniku zaprzeczania porażce bądź udawania, że jest ona czymś innym. sprzężenie zwrotne

zarządzanie



79 Porażka jest więc integralną składową logiki i ducha postępu. !! - super cytat

nauczyciele

SDR - sztuka dobrej roboty

trening

sprzężenie zwrotne



82 Różnica w wartości doświadczenia wynika więc stąd, że kiedy – dajmy na to – szachista wykona słaby ruch, przeciwnik zaraz to wykorzysta. Gdy pielęgniarka postawi nietrafną diagnozę, szybko uświadamia ją w błędzie pogarszający się stan pacjenta (a później wynik badań). Przedstawicielom niektórych dyscyplin intuicja nie może źle podpowiadać, bo spotykają ich natychmiastowe konsekwencje. Warunki zmuszają ich więc do ciągłego rozwoju i akceptowania nowych sposobów patrzenia na świat. Realizują w ten sposób podstawowe założenia tak zwanej świadomej praktyki. Doświadczenie praktyczne

sprzężenie zwrotne

trening

SDR - sztuka dobrej roboty

konfrontacja zastosowania



84 Jeśli zależy nam, by młodzi specjaliści podejmowali lepsze decyzje, musimy skończyć ze zwyczajem skupiania się na motywacji, zaangażowaniu i tym podobnych kwestiach. W wielu przypadkach jedynym sposobem, by urzeczywistnić rozwój, jest „włączenie światła”. Osoba, do której nie docierają sygnały o błędach, może spędzić całe lata, szkoląc się albo pracując w zawodzie, i pozostać na tym samym poziomie, na którym zaczynała. zarządzanie

SDR - sztuka dobrej roboty

Fizyka Firmy

trening

sprzężenie zwrotne



87 Cathie Furman, która przepracowała czternaście lat na stanowisku wicedyrektora do spraw jakości i bezpieczeństwa szpitala Virginia Mason, skomentowała to [uczenie się na popełnianych błędach - przyp. JF] tak: „W służbie zdrowia na całym świecie zawsze panowała kultura oskarżeń i hierarchii. [Z doświadczenia] wiemy, że bardzo trudno stawić jej czoła” lekarze

sprzężenie zwrotne

SDR - sztuka dobrej roboty

Fizyka Firmy



90 Przykład szpitala Virginia Mason ujawnia niezwykle ważną kwestię, a mianowicie że uczenie się na błędach wymaga spełnienia dwóch warunków. Pierwszym jest wdrożenie odpowiedniego systemu. Błędy są swego rodzaju rozdźwiękiem pomiędzy naszymi oczekiwaniami a rzeczywistością. Ponieważ wiodącym organizacjom mocno zależy na tym, by jak najbardziej zmniejszyć tę rozbieżność, większość z nich już teraz stosuje rozwiązania pozwalające wykorzystać pedagogiczną wartość niepowodzeń. Systemy te często ewoluują – rzesze specjalistów testują dziś różne metody, które być może zdeklasują System Produkcyjny Toyoty – ale wszystkie one mają jedną cechę wspólną: bazują na mechanizmach ułatwiających uczenie się i autokorektę. Mimo to nawet najbardziej przyszłościowy i najmisterniej skonstruowany system nie sprawdzi się, jeśli wykształcona siła robocza, która w nim operuje, będzie zatajać kluczowe informacje. W szpitalu Virginia Mason personel na początku tak bardzo obawiał się zarzutów i uszczerbku na reputacji, że wolał ukrywać posiadaną wiedzę o zagrożeniach dla zdrowia pacjentów. W takich warunkach struktura stworzona z myślą o uczeniu się na błędach nie ma prawa działać. System Kaplana ostatecznie przyniósł wspaniałe rezultaty, ale wymagało to zmiany nastawienia całej kadry. SDR - sztuka dobrej roboty

trening

ahamkara

Doświadczenie praktyczne



91 Najlepszych naukowców charakteryzują nieugięty duch i intelektualna odwaga, pozwalające im stawiać czoła porażkom i uczciwie prezentować dane, nawet kiedy te przeczą hołubionym poglądom. naukowcy