|
Stwierdzenie to dotyczy nie tylko katastrof samolotowych, lecz praktycznie wszystkich incydentów w zakładach przemysłowych. Na przykład jeden z najsłynniejszych wypadków w historii miał miejsce w 1979 roku w pensylwańskiej elektrowni jądrowej Three Mile Island, gdzie o mały włos nie doszło do stopnienia rdzenia reaktora nuklearnego. Wywołał on w społeczeństwie amerykańskim tak głębokie obawy przed siłowniami atomowymi, że do dziś dnia nie udało się ich przezwyciężyć. Lecz wydarzenie, które zapoczątkowało groźną lawinę wypadków. Nie miało w sobie nic dramatycznego. Jak pisze socjolog Charles Perrow w swojej klasycznej książce Normal Accidents (Normalne wypadki), łańcuch wydarzeń zaczął się od zatkania olbrzymiego filtra wody w obiegu chłodzenia reaktora. Do systemu wentylacji przedostała się wilgoć, co z kolei doprowadziło do uruchomienia zaworów i odcięcia dopływu zimnej wody do generatora pary wodnej. Jak wszystkie reaktory jądrowe, Three Mile Island dysponował zapasowym układem chłodzenia zaprojektowanym właśnie na tego rodzaju sytuacje. Ale feralnego dnia, z powodów, których nikt tak na prawdę do końca nie zdołał wyjaśnić, zawory systemu rezerwowego pozostawały zamknięte. Ktoś pozostawił je w tej pozycji, a wskaźniki ich aktualnego położenia zasłaniała kartka informująca o naprawie innego urządzenia, zwisająca z przełącznika powyżej. W tej sytuacji elektrownia zdana została na drugi system rezerwowy, włączany specjalnym zaworem bezpieczeństwa. Niestety, zawór nie działał właściwie, bo uległ zatarciu w pozycji otwartej. Na domiar złego wskaźnik, który powinien był ostrzec o tym operatorów, był zepsuty. Zanim obsługa elektrowni zorientowała się o powadze sytuacji, rdzeń reaktora o mało nie uległ stopieniu. W Three Mile Island nie zdarzyła się żadna pojedyncza wielka awaria. Do groźnej sytuacji doprowadziło pięć zupełnie niepowiązanych ze sobą wydarzeń, które z osobna nie spowodowałyby większych zakłóceń w normalnym działaniu siłowni.
|
Poza schematem
|
Gladwell, Malcolm
|
9788324011568:173_2
20.07.2010
|